傷病手当金申請に必要な医師の意見書について
傷病手当金の支給申請について、健康保険法施行規則では、
(傷病手当金の支給の申請)
第八十四条 法第九十九条第一項の規定により傷病手当金の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出しなければならない。
・・・
四 労務に服することができなかった期間
・・・
2 前項の申請書には、次に掲げる書類を添付しなければならない。
一 被保険者の疾病又は負傷の発生した年月日、原因、主症状、経過の概要及び前項第四号の期間に関する医師又は歯科医師の意見書
・・・
とあり、医師の意見書が必要なのかと思われますが、
(証明書の省略)
第百十条 この省令の規定によって申請書又は届書に意見書又は証明書を添付しなければならない場合であっても、申請書又は届書に相当の記載を受けたときは、意見書又は証明書の添付を要しないものとする。
なので、通常は傷病手当金支給申請書4枚目の「療養担当者記入用」への証明だけで大丈夫です。
そしてこの用紙への証明料は、健康保険が適用されます。
傷病手当金意見書交付料1,000円に該当、3割自己負担だと受診医療機関への支払いは300円となります。
長期休業で何回かに分けて支給申請する場合は、医師から証明をもらう都度、証明料が必要です。
証明時に、医師の押印はされても良いですが、改正で不要となっています(不正が横行しないと良いのですが?)。
(参考) 健康保険傷病手当金支給申請書(2023.3)
HPでみると健康保険組合によっては、傷病手当金の「療養担当者が意見を書くところ」の医師氏名が、印刷など自筆によるサインでは無い場合は、証明した医療機関で発行された医療費の診療明細書の「意見交付料」欄の写しを添付してください(従来どおり押印のある場合は添付不要です)というところもあるようです。
また、「担当医師に記載の事実について照会する場合がありますが、その際、担当医師に記載の事実がなく、被保険者又は第三者による偽造又は改ざんが行われ、適切な支給決定ができないケースが生じています。
医師以外の者による医師意見欄の記載は、刑法第159条の私文書偽造等に該当するため、このような届出書を受理することはできません。傷病手当金の申請は、必ず担当医師に医師意見欄へ記載いただいたうえで当組合への提出をお願いいたします。医師意見欄等を偽造または改ざん並びにそれらに類する行為を確認した場合、当組合は担当弁護士に相談の上、法的措置の実施、健康保険法第120条に基づく傷病手当金または出産手当金の給付制限と厳正な対応を行う」とHPに記載のある組合もありました。
「この証明を診断書で代用できないか」との質問も多いようですが、一般的に休業する際に会社へ提出する診断書は、医師が発行する時点において、医学的見地から見て将来に向かってどれくらいの期間の療養等が必要になるかを目安として示すもので、傷病手当金支給申請書の療養担当者の証明は、証明する日から過去に遡って、実際に労務が不能であったかどうかを医学的な見地から判断し証明するものです。このため、診断書を傷病手当金支給申請書の証明に代用することはできません。
この会社に提出する医師の診断書とは、休職・ 欠勤・ 遅刻・早退・私用外出申出の事案が発生した時に、医師の診断書又は証明書又はその 事由に該当する事実を証明できる書類を提出することと就業規則に規定されていることが一般的です。
なお、この診断書の発行料金は、健康保険が適用されず、各医療機関の設定となっています。
(参考) 広島記念病院の場合 入院のご案内:診断書の手続き
臨時的な取扱いとして、新型コロナウイルス感染症に係る傷病手当金については、療養担当者意見欄(申請書4ページ目)の証明の添付が不要でしたが、会社を休んでいても病気やケガの治療をしていない人(療養をしていない)は、この意見書が取れないので支給要件を満たしません。そもそも会社を解雇される恐れがあります。
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